1、门诊的诊断须谨慎，尽量全面，但要留有余地，如“黄疸原因待查”等。
2、住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。
3、部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病历禁止学生书写。
4、扩展入院常规检查，避免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊），必须在病程记录中描述并由患者或其家属签字，如果家属拒签，也要记录并有其他医务人员作证。
5、勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重程度即可。
6、详细而有选择地记录患者及家属的对病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。
7、及时书写病案，务必不要涂改，尤其发生纠纷后，原有病历不能改动，确需要改动，由上级医师用红笔划去原内容，在旁边补充，并注明修改人员、日期，但是原内容必须仍能看清。
8、每次检查及治疗都要上医嘱记录，患者未行或拒绝的，不要忘记写入病程记录（说明是患者自己拒绝），最好要患者或家属签字。并于医嘱停止执行。
9、自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。
10、急诊诊疗切不可先入为主，每一个病人都需谨慎对待。
11、该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字。但死亡通知你不要乱签，涉及到一些善后处理的法律知识。
12、全面书写手术通知单，并详细向患者家属解释。
13、若手术是你主刀，及时写手术记录。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。
14、出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。
15、妥善保留各种检查单及会诊单。
16、不能太相信其他医疗单位的检查单及诊断治疗方案。
17、诊断证明一定要与病案一字不差。
18、出院时填写治疗效果须谨慎，例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。
19、“出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。
20、留一个自己的病案周记，免得病人告你时你都想不起来他是谁。
[ 本帖最后由 成根 于 2007-6-6 21:27 编辑 ] |
